类风湿性关节炎肾损害

一、概述

类风湿性关节炎是主要表现为周围对称性的多关节慢性炎症性的疾病，可伴有关节外的系统性损害，是一种自身免疫性疾病，可以累及肾脏。

二、流行病学

本病在我国人口的患病率为0.34%～0.32%，低于欧美国家白人的1%～2%。本病是造成我国人群丧失劳动力与致残的主要原因之一，肾脏损害较少见。

三、病因

1.感染因子如支原体、分枝杆菌、肠道细菌、EB病毒、HTLV—1和其他逆转录病毒。

2.易感性与遗传基础及Ⅱ类HLA有关。

四、发病机理

类风湿性关节炎的发生与延绵不愈是病原体和遗传基因相互作用的结果。

当抗原进入人体后首先被巨噬细胞或巨噬样细胞所吞噬，经消化、浓缩后与其细胞膜的HLA—DR分子结合成复合物，若此复合物被其T细胞的受体所识别，则该T辅助淋巴细胞被活化，引起一系列的免疫反应，包括激活B淋巴细胞，使其分化为浆细胞，分泌大量免疫球蛋白，其中有类风湿因子。

类风湿因子是免疫球蛋白IgG Fc端的抗体，它与自身的IgG相结合，故又是一个自身抗体。类风湿因子和IgG形成的免疫复合物是造成关节局部和关节外病变的重要因素之一。细胞因子是细胞间相互作用的重要介质。

五、临床表现

类风湿性关节炎肾损害的表现主要有以下几种情况。

1.肾淀粉样变 最常见，在长期类风湿性关节炎的患者中，约20%有肾淀粉样变。主要病变为肾小球和肾间质有AA淀粉样物质沉积。临床表现同其他原因引起的继发性淀粉样变，可有蛋白尿、肾病综合征以及慢性肾功能不全；以肾小管受累为主者，则可出现肾浓缩或酸化尿液等功能障碍。确诊常需肾活检。

2.肾小球疾病 类风湿性关节炎患者可出现几种类型的免疫复合物肾炎。

(1)膜性肾炎：常见，可以由治疗药物所致，也可是疾病本身的一种表现。

(2)系膜增生性肾炎：其他类型的增生性肾炎如弥漫增生性肾炎不常见。

(3)新月体性或坏死性肾炎：此型肾炎的肾小球常无免疫复合物沉积，但可见新月体形成。

3.坏死性血管炎 有明显关节畸形、皮下结节、高水平类风湿因子的患者，常有血清补体C下降，易发展为全身性坏死性血管炎，其中15%有肾损害。最常见的临床表现是蛋白尿和(或)血尿，可有严重高血压和不可逆的进行性肾功能不全。活检组织显微镜检查常常是中等度血管受累，表现为血管坏死和各期炎症细胞浸润，类似典型的结节性多动脉炎。肾脏损伤主要是肾小球坏死、新月体形成和免疫复合物沉积。

4.各种治疗药物所致的肾损伤 金制剂和青霉胺治疗引起的膜性肾炎并不少见。金制剂还可导致急性肾小管坏死；青霉胺引起的膜性肾炎，临床表现以蛋白尿为主，少数发生肾病综合征。肾脏病理损害大多轻微，可正常或仅有轻度非特异性改变，但免疫荧光检查可见免疫球蛋白和补体沉积，电镜见上皮下有电子致密物。青霉胺还可引起坏死性和新月体肾炎。非类固醇消炎药物可致各种肾损害，包括急性肾小管坏死，急性间质性肾炎、微小病变型肾病，严重蛋白尿等。此外，长期应用大剂量镇痛剂可致慢性间质性肾炎和肾乳头坏死。

六、检查

1.有轻至中度贫血，活动期患者血小板升高，白细胞及分类多正常。

2.血沉增快，C反应蛋白增高。

3.类风湿因子见于约70%的患者血清，但RF也出现在系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、系统性硬化、亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺结核、高球蛋白血症等其他疾病。因此RF阳性者必须结合临床表现，方可诊断本病。

4.免疫复合物和补体，70%患者血清中出现各种类型的免疫复合物。在急性期和活动期，患者血清补体均有升高，只有少数合并有血管炎者出现低补体血症。

5.关节滑液中白细胞明显增多。

6.关节X线检查可以见到关节周软组织的肿胀阴影，关节端的骨质疏松(Ⅰ期)，关节间隙因软骨的破坏尚变得狭窄(Ⅱ期)；关节面出现凿样破坏性改变(Ⅲ期)；晚期则出现关节脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。

7.类风湿性结节的活检。

8.尿沉渣异常，必要时行肾活检。

七、诊断标准

类风湿性关节炎1987年美国风湿病学院制定的分类标准为：

1.晨僵持续至少1小时(每日)，病程至少6周。

2.有3个或3个以上的关节肿，至少6周。

3.腕、掌指、近指关节肿至少6周。

4.对称性关节肿至少6周。

5.有皮下结节。

6.手X线摄片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)。

7.类风湿因子阳性(滴度>1∶20)。

有上述7项中符合4项者即可诊为类风湿性关节炎。

在类风湿性关节炎的同时出现肾脏损伤，可考虑类风湿性关节炎肾损害，必要时行肾活检。

八、鉴别诊断

1.强直性脊柱炎 多见于男性青壮年，以非对称性的下肢大关节炎为主。骶髂关节炎具典型的X线改变。有家族史，90%以上患者HLA—B27(+)，血清RF都阴性。

2.骨性关节炎 本病多见于50岁以上的老年人。关节痛不如类风湿关节炎明显，以累及浮肿关节如膝、髋为主。手指则以远端指关节出现骨性增殖和结节为特点。血沉增快多不明显，血清RF都阴性。

3.系统性红斑狼疮 本病的关节病变较类风湿的关节炎症为轻且关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出、血清抗核抗体、抗双链DNA多阳性，补体则多低下。

4.风湿性关节炎 其关节炎的特点是四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形。关节外症状包括发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环形红斑等。