干燥综合征肾损害

一、概述

干燥综合征(SS)是一个以侵犯外分泌腺为主的，以口、眼干燥为常见表现的一种系统性结缔组织病。干燥综合征可分为原发性和继发性两种，前者除有口眼干燥外，多有其他系统损害，后者则与另一种肯定的结缔组织病共存，最常见的为类风湿性关节炎，其次为系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎。

二、流行病学

国内调查证实人群中患病率为0.29%～0.77%。西方国家人群中患病率在风湿性疾病中占第二位，女性占90%以上，多在中年以后发病。

三、病因和发病机理

1.遗传和性别 HLA与SS有相关性，如在欧美人中SS患者DR、DR的频率高于正常人，SS伴抗SSA和抗SSB抗体者的DQA/DQB的频率增高。女性发病率高，提示该病与性激素有关。

2.病毒

(1)EB病毒：EB病毒不是SS的直接病因，它是作为一种多克隆B细胞活化剂，可能延续或加重SS患者的免疫紊乱。

(2)HIV—1病毒：人类免疫缺陷病毒HIV—1感染可产生口干、眼干，但与SS不同点在于腮腺高度肿大，是CD而非CD淋巴细胞侵犯组织，自身抗体(RF，抗SS—A抗体，抗SS—B抗体，抗核抗体)频率不增高，与HLA—DR、DR相关而不是同DR、DR相关。但SS患者血清与HIV蛋白—P反应性增高。

(3)HTLV—1(人T淋巴细胞病毒)：感染可导致口干、眼干及成人T淋巴细胞白血病。

3.免疫异常 主要是抑制T细胞活性降低和B细胞活性增强。T细胞功能异常的证据包括外周T淋巴细胞数目减少，NK细胞活性降低、皮肤迟发过敏反应的缺乏、自身混合淋巴细胞活性降低以及对低浓度植物血凝素的刺激反应缺乏。B细胞活性增强表现为多克隆丙种球蛋白血症、单克隆γ—球蛋白病、多种自身抗体和循环免疫复合物的存在。用单克隆抗体对患者唾液腺浸润T细胞的研究也证实，抑制T细胞数目减少，而辅助T细胞增多。

四、临床表现

1.唾液腺受累 口干、吞咽困难、常伴齿龈炎及龋齿；腮腺碘油造影可见腺管不规则狭窄及扩张；下唇黏膜活检镜下可见每4mm有一个以上多发淋巴细胞浸润灶(50个以上细胞)。

2.泪腺受累 眼干、泪液分泌下降(Schirmer试验滤纸浸润5min小于5mm)，泪膜破裂时间缩短(孟加拉玫瑰红染色，小于10秒)；常伴角膜溃疡。

3.其他外分泌腺受累 鼻干；因鼻咽部慢性炎症而致中耳炎、传导性耳聋；慢性气管、支气管炎症；慢性胃炎；慢性胰腺炎；阴道干燥等。

4.腺外器官受累 肾及肺脏为主要受累器官，后者可呈小气道功能减低、肺间质纤维化。

5.全身表现 为关节痛、紫癜或结节性红斑；亦常见局部或全身淋巴结肿大。

6.肾脏受累的特征性病变 为中至重度慢性间质性肾炎，发生于半数患者。间质浸润的细胞也主要是T辅助细胞，伴有多少不等的浆细胞和单核细胞，提示细胞介导免疫。这类细胞可能与未知的肾抗原成分作用。疾病后期则以间质纤维化病变为主，常伴肾小管萎缩，管腔扩张。肾小管基底膜及间质可有IgM、C沉着。

7.肾脏受累的临床表现可分为4个方面。

(1)肾性尿崩症占50%。

(2)远端肾小管性酸中毒20%～25%，其中部分表现为不全肾小管性酸中毒。

(3)肾钙质沉着占6%～8%。

(4)近端肾小管酸中毒及范可尼综合征，少见。

五、检查

1.轻度正细胞正色素性贫血(25%)，白细胞减少(3%)。

2.血沉增快(90%)，Coomb试验阳性(25%)。

3.类风湿因子阳性(75%～90%)，多克隆高球蛋白血症(50%～70%)抗核抗体阳性(70%)，狼疮细胞阳性(10%)，循环免疫复合物阳性(85%)，血清补体正常。

4.抗SS—A抗体和抗SS—B抗体阳性率分别为75%和60%，抗甲状腺球蛋白抗体占24%，抗胃壁细胞抗体占28%，以及抗平滑肌抗体和抗唾液腺管上皮的抗体也可测得。有肾功能不全者，血βMG可升高。

六、诊断标准

1992年SS国际诊断标准如下：

1.口干持续3个月以上。

2.眼干持续3个月以上。

3.Schirmer试验阳性，滤纸浸湿长度正常为15mm/5min，<5mm/5min则肯定不正常；或有角膜染色试验阳性；滴孟加拉红、裂隙灯检查角膜，一侧>10着色点为不正常。

4.唇活检示≥1灶性淋巴细胞浸润4mm，凡有≥50淋巴细胞聚集为一灶。

5.唾液流量减低未经刺激、唾液流量<0.05ml/min为减低；腮腺造影异常，表现为腮腺管不规则、狭窄或扩张，碘液淤积于腺体末端如葡萄状；唾液腺闪烁显像异常，表现为：①显影时间延迟，正常口腔放射性出现时间(T0)<10min，腮腺放射性高峰时间(Tp)＝20～30min，口腔放射性>腮腺放射性时间(Top)＝40min；②腮腺放射性摄取量减少；③由唾液腺分泌到口腔的放射性强度降低。

6.抗SS—A或抗SS—B抗体阳性。

在除外淋巴瘤、HIV感染、结节病、移植物抗宿主病后，符合其中至少4条者即可诊断SS。