创伤性胆管出血

一、概述

严重肝创伤后发生胆管出血的并发症者并不少见，多发生于肝脏的中央性破裂伤，尤以多见于严重的挤压性伤，右侧较左侧多见；少数情况下亦可见于肝脏的开放性伤或继发于肝左叶损伤。

二、病理

在中央型肝破裂或肝包膜亦已破裂时，裂伤处虽经缝合或填塞止血，但在肝实质内有破裂的肝动脉继坏死的肝组织，形成一肝内的搏动性血肿，当其溃破至邻近的肝内胆管分支时，便引起胆管出血。胆管出血亦可来源于肝脏损伤后的组织坏死与感染，然后破溃至肝胆管支及肝动脉支。在很少病例中，亦可能有胆管与肝内门静脉支相沟通，出血来源于门静脉。

此外，尚有医源性的损伤性胆管出血，如发生于肝穿刺活体组织采取、肝穿刺置管胆管引流、胆管手术中伤及胆管旁之肝动脉支等。

三、检查

胃肠钡餐X线检查可除外由食管下端曲张静脉破裂及溃疡病引起的出血，肝脏超声检查可发现肝内有占位性病变及液性暗区，CT及肝同位素扫描均显示占位性病变，选择性肝动脉造影可显示动脉瘤样改变或肝动脉—肝内胆管沟通。

四、临床表现

患者多有明显的上腹部创伤史，但有时亦可能因出血距创伤的时间较长，或腹部伤的程度不严重，因而忽略了创伤史。一般在伤后1～2周时，突然发生上腹部剧烈绞痛，其性质与胆绞痛相似；随后呕吐鲜血、便血，伴随有脉搏快、血压下降、贫血等内出血的症状；经过输血、输液等抗休克处理后，出血多能暂时停止，但经过数天或1～2周后，相同的症状又突然复发。患者可因反复发作的多次大出血而致重度贫血及全身衰竭死亡。查体可能发现肝大及肿大而有触痛的胆囊。