感染性胆管出血

一、概述

由各种原因所致的胆管感染是国内所见胆管出血的主要原因，约占所有胆管出血病例的87%，其中以继发于胆管蛔虫最为常见，其次为胆管结石，特别是肝内胆管结石。在国内，出血来自肝内者占94%，来自肝外胆管者占很少数。胆管蛔虫引起的胆管出血，多发生于病程的晚期，有严重的化脓性胆管炎或多发性肝脓肿等并发症。

二、病理分型

1.肝内胆管出血 肝内胆管与其伴行的肝动脉继门静脉分支的关系比较密切，特别是肝动脉的分支，而且肝动脉的压力高，所以肝内胆管出血多是来自肝动脉支的破溃出血。

感染性肝内胆管出血有3种主要的病理类型。

(1)肝胆管溃疡型：当急性化脓性胆管炎时，在肝胆管黏膜表面形成多数性溃疡，特别是多发生在梗阻的上方、结石的压迫部位、化脓性感染较重的部位，其中一些溃疡较深，可穿透胆管壁并引起伴行的血管壁损害而破溃，特别是压力较高时的肝动脉分支。当肝动脉支破溃向胆管内出血时，由于压力突然升高，引起胆管的强烈痉挛，血液在胆管内积存并凝固，因而可以在肝内肝管腔内形成一由纤维蛋白及血凝块所构成的假性动脉瘤的囊状结构，在选择性肝动脉造影时，可以显示假性动脉瘤的位置，手术时，亦常可以发现假性动脉瘤囊与一伴行肝动脉支的侧壁破口相通，有时亦可能与门静脉分支相通。

(2)肝脓肿型：晚期的多发性胆管源性肝脓肿，脓肿间的肝组织被破坏，邻近的肝胆管和血管被侵犯而破溃出血。

(3)急性弥漫性肝胆管炎型：化脓性肝胆管炎及胆管周围炎可在汇管区形成多数小脓肿，在某些区域，由于肝组织坏死液化而发生多个肝胆管血管瘘，广泛的小血管出血汇集而成大量出血，患者常合并由革兰氏阴性杆菌所致的败血症。

2.肝外胆管出血 由急性胆囊炎引起的血胆症比较少见，常由于胆囊黏膜的炎症及溃疡形成，或由于血管病变的原因，但急性胆囊炎时的隐性胃肠道出血并非很少见。胆囊内充满血液或血凝块并不一定表示出血来源于胆囊，因为在肝内或肝外肝管出血时，胆囊亦经常被动性地充满血液。

由于肝外胆管与肝十二指肠韧带上肝动脉及门静脉的关系不像肝内胆管那样密切，所以来源于肝外胆管的出血不像肝内胆管出血那样常见，但是，在化脓性胆管炎、胆管蛔虫症、胆总管手术后等情况下，胆管黏膜上的深穿透性溃疡，亦可引起伴行肝动脉的破溃及大量出血。出血部位多在肝总管的后壁，该处肝右动脉从左向右横过肝总管的后方，有时，出血亦可来自胆总管后方的异位肝右动脉支或门静脉后动脉。

三、临床表现

感染性胆管出血多发生在有严重的胆管感染或胆管蛔虫症的基础上，患者突然发生上腹部绞痛，随而发生上消化道大量出血，出血虽然经过处理后可以暂时停止，但经数日至两周的时间，出血又复发。由于感染及出血，患者的情况迅速严重恶化，不少患者可并发多发性胆管源性肝脓肿。

参考文献

1 林治瑾．临床外科学．天津：天津科学技术出版社，1995

2 吴阶平，裘法祖．黄家驷外科学．第五版．北京：人民卫生出版社，1990

3 吴恩惠．医学影像学．第五版．北京：人民卫生出版社，2005