巨幼细胞贫血

一、概述

巨幼细胞贫血(megaloblastic anemia)主要是由于体内缺乏维生素B和(或)叶酸导致细胞脱氧核糖核酸(DNA)合成障碍，骨髓呈现典型的巨幼改变的大细胞性贫血。临床上表现为全血细胞减少和伴胃肠道症状。在我国营养性巨幼细胞贫血多为叶酸缺乏所致。

二、流行病学

在我国，巨幼细胞贫血以营养性叶酸缺乏为主，尤其在陕西、山西及河南的农村多见。维生素B缺乏者较少，多见于老年人及萎缩性胃炎患者，由于内因子缺乏所致的恶性贫血在我国极为少见。

三、病因

1.叶酸缺乏

(1)摄入量不足：食物供给不足是叶酸缺乏最主要的原因。

(2)吸收不良：病因包括小肠炎症、肿瘤等。

(3)需求量增加：见于生长快速的婴幼儿、妊娠等。

(4)药物影响：甲氨(氮)蝶呤是直接的叶酸拮抗剂，其他药物如苯妥英钠等。

2.维生素B缺乏 吸收不良是维生素B缺乏的主要原因：①内因子缺乏；②小肠疾患；③药物诱发；④其他原因。

四、发病机理

叶酸和维生素B均为DNA合成过程中的重要辅酶，缺乏时将造成细胞DNA合成障碍。造血细胞受累的特点是细胞核/浆发育失衡，细胞核分化落后于细胞浆，细胞体积大，呈现巨幼变形态。受累的红系前体细胞不能正常分化发育成熟，大部分在骨髓中原位破坏，称为无效造血。维生素B缺乏所致的巨幼细胞贫血可引起神经脱髓鞘变，出现相应神经系统表现。

五、临床表现

叶酸和维生素B缺乏的临床表现基本相似，都可引起巨幼细胞贫血、白细胞减少和血小板减少，以及消化道症状如食欲减退、腹胀、腹泻及舌炎等，以舌炎最为突出，俗称“牛肉舌”，表现为舌质红、舌乳头萎缩、表面光滑，常伴疼痛。

维生素B缺乏的患者，可有脊髓后侧束变性、周围神经病变和精神症状，表现为乏力、手足麻木、感觉障碍、行走困难等。

叶酸缺乏可引起情感改变，补充叶酸即可消失。维生素B缺乏还影响中性粒细胞功能。

六、诊断标准

1.临床上有叶酸或维生素B缺乏的病因和临床表现。

2.大细胞性贫血(MCV>100fl)，多数红细胞呈大卵圆形，白细胞和血小板常减少。

3.骨髓呈现典型的巨幼改变。巨幼红细胞>10%，粒细胞系统及巨核细胞系统亦有巨幼改变，无其他病态造血改变。

符合以上3条即可诊断为巨幼细胞贫血。注意骨髓呈现巨幼改变是诊断巨幼细胞贫血的主要依据。

七、鉴别诊断

应与引起全血细胞减少、大细胞性贫血及骨髓有巨幼样改变的疾病相鉴别，特别是骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性非淋巴细胞白血病中的红血病和红白血病、甲状腺功能减退症、肿瘤化疗后及先天性红细胞生成异常性贫血等。