冠心病合并缺血性二尖瓣关闭不全

冠状动脉缺血性心脏病引起的二尖瓣乳头肌功能不全或断裂，可导致二尖瓣关闭不全。它可发生于急性心肌梗死后近期或远期，亦可发生在无心肌梗死的冠心病患者，前者称为急性心肌梗死合并二尖瓣关闭不全，发生率为1%～2%。后者称为慢性缺血性心肌病合并二尖瓣关闭不全。

(一)病理生理

由于二尖瓣关闭不全使肺静脉压升高，肺间质或肺泡性肺水肿，血氧含量下降，导致左心功能不全和左心室扩张，二尖瓣环的扩大进一步导致二尖瓣反流量增加，血氧含量的下降可进一步加重心肌缺血和左心功能不全，最后可导致全心衰竭，心源性休克。急性心肌梗死合并二尖瓣关闭不全，如不经外科治疗，80%的患者会死于2周之内。

(二)临床表现

1.症状 急性心肌梗死合并二尖瓣关闭不全的典型临床表现为：常发生于急性心肌梗死后的数小时至2周之内，多见于2～7日内。临床上病情急速加重，如为乳头肌断裂引发的二尖瓣大量反流，可发生心源性休克。

2.体征 乳头肌部分断裂引发的轻微二尖瓣反流，在听诊时可闻及心尖部的收缩期吹风样杂音。乳头肌完全断裂引发二尖瓣大量反流使左心功能极度降低时，可能没有心尖部收缩期杂音，此时可闻及第三心音。

(三)检查

冠心病患者出现心尖部收缩期吹风样杂音，应进行以下检查。

1.心电图 冠心病心肌缺血或急性心肌梗死改变，可合并左室高电压或房颤、室性早搏等心律失常。

2.胸部X线平片 左心室增大、肺淤血、肺水肿征，钡餐可见左房扩大、食管压迹征象。

3.超声心动图 左心房室扩大，二尖瓣反流。二尖瓣瓣环扩大及室壁运动异常。

4.心导管及造影检查 急性心肌梗死合并二尖瓣关闭不全患者，床旁放置Swan-Ganz导管进行血流动力学监测，冠脉及左心室造影可以明确冠状动脉病变的程度和范围，左心功能状态，二尖瓣反流的程度，是否合并室间隔穿孔，左心室壁运动减弱及是否有室壁瘤形成。

(四)诊断

冠心病患者出现心尖部收缩期吹风样杂音，结合超声心动图等辅助检查，可以明确本病的诊断。

(五)鉴别诊断

本病需与其他原因引起的二尖瓣关闭不全相鉴别，如二尖瓣脱垂、外伤性二尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎导致腱索或乳头肌断裂引发的二尖瓣反流及风湿性心脏病引发的二尖瓣狭窄合并关闭不全等，病史不同，结合冠状动脉造影，一般可以明确病因诊断。