脑挫裂伤

一、概述

脑挫裂伤(cerebral contusion and laceration)是指头颅受到暴力打击而导致脑组织发生的器质性损伤，脑组织挫伤或结构断裂，是一种常见的原发性脑损伤。

二、损伤机理

暴力作用于头部，在冲击点和对冲部位均可引起脑挫裂伤。脑挫裂伤多发生在脑表面的皮质，呈点片状出血，如脑皮质和软脑膜仍保持完整，即为脑挫伤，如脑实质破损、断裂，软脑膜亦撕裂，即为脑挫裂伤。严重时合并脑深部结构的损伤。

脑挫裂伤灶周围常伴局限性脑水肿，包括细胞毒性水肿和血管源性水肿，前者神经元胞体增大，主要发生在灰质，伤后多立即出现；后者为血-脑屏障的破坏，血管通透性增加，细胞外液增加，主要发生在白质，伤后2～3日最明显。

在重型脑损伤，尤其合并硬脑膜下血肿时，常发生弥漫性脑肿胀，以小儿和青年创伤多见。一般多在伤后24h内发生，短者伤后20～30min即出现。

三、病理

其病理形态变化可分为三期。

1.早期 伤后数日，显微镜下以脑实质内点状出血，水肿和坏死为主要变化，脑皮质分层结构不清或消失，灰质和白质分界不清，神经细胞大片消失或缺血变性，神经轴索肿胀、断裂、崩解。星形细胞变性，少突胶质细胞肿胀，血管充血水肿，血管周围间隙扩大。

2.中期 大致在损伤数日至数周，损伤部位出现修复性病理改变。皮层内出现大小不等的出血，损伤区皮层结构消失，病灶逐渐出现小胶质细胞增生，形成格子细胞，吞噬崩解的髓鞘及细胞碎片，星形细胞及少突胶质细胞增生肥大，白细胞浸润，从而进入修复过程。

3.晚期 挫伤后数月或数年，病变为胶质瘢痕所代替，陈旧病灶区脑膜与脑实质瘢痕粘连，神经细胞消失或减少。

四、检查

1.颅骨X线平片 多数患者可发现颅骨骨折。颅内生理性钙化斑(如松果体)可出现移位。

2.CT扫描 脑挫裂伤区可见点片状高密度区，或高密度与低密度互相混杂。同时脑室可因脑水肿受压变形。弥漫性脑肿胀可见于一侧或两侧大脑半球，侧脑室受压缩小或消失，中线结构向对侧移位。并发蛛网膜下腔出血时，纵裂池呈纵行宽带状高密度影。脑挫裂伤区脑组织坏死液化后，表现为CT值近脑脊液的低密度区，可长期存在。

3.MRI 一般极少用于急性脑挫裂伤患者诊断，因为其成像较慢且急救设备不能带入机房，但MRI对小的出血灶、早期脑水肿、脑神经及颅后窝结构显示较清楚，有其独具优势。

4.脑血管造影 在缺乏CT的条件下，病情需要可行脑血管造影排除颅内血肿。

五、临床表现

1.意识障碍 脑挫裂伤患者多伤后立即昏迷，一般意识障碍的时间较长，短者半小时、数小时或数日，长者数周、数月，有的为持续性昏迷或植物生存，甚至昏迷数年至死亡。有些患者原发昏迷清醒后，因脑水肿或弥漫性脑肿胀，可再次昏迷，出现中间清醒期，容易误诊为并发颅内血肿。

2.生命体征改变 患者伤后除立即出现意识障碍外，可先出现迷走神经兴奋症状，表现为面色苍白、冷汗、血压下降、脉搏缓慢、呼吸深慢。以后转为交感神经兴奋症状。在入院后一般生命体征无多大改变，体温波动在38℃上下，脉搏和呼吸可稍增快，血压正常或偏高。如出现血压下降或休克，应注意是否并发胸腹脏器或肢体骨盆骨折等。如脉搏徐缓有力(尤其是慢于60次/min)，血压升高，且伴意识障碍加深，常表示继发性脑受压存在。

3.患者清醒后症状 有头痛、头昏、恶心、呕吐、记忆力减退和定向障碍，严重时智力减退。

4.癫痫 早期性癫痫多见于儿童，表现形式为癫痫大发作和局限性发作，发生率约5%～6%。

5.神经系统体征 体征有偏瘫、失语、偏侧感觉障碍、同向偏盲和局灶性癫痫。若伤后早期没有局灶性神经系统体征，而在观察治疗过程中出现新的定位体征时，应进一步检查，以除外或证实脑继发性损害。昏迷患者可出现不同程度的脑干反应障碍。脑干反应障碍的平面越低，提示病情愈严重。

6.创伤性脑蛛网膜下腔出血 可引起脑膜刺激外征象，可表现为头痛呕吐，闭目畏光，皮肤痛觉过敏，颈项强直，Kernig征，Brudzinski征阳性。

六、诊断

根据病史和临床表现及CT扫描，一般病例诊断无困难。脑挫裂伤可以和脑干损伤、视丘下部损伤、脑神经损伤、颅内血肿合并存在，也可以和躯体合并损伤同时发生。因此要进行细致、全面检查，以明确诊断，及时处理。

七、诊断标准

但由于损伤的程度、范围不同，脑内重要结构损害的情况不同，症状和体征也有很大差异。为了确定损伤范围和类型，应进行以下检查：

1.颅骨X线平片 多数患者可发现颅骨骨折，根据骨折的部位、类型，对脑组织损伤情况的判断有一定帮助。

2.CT颅脑扫描 表现为点片状高密度出血区，或出现高密度与低密度混杂区，以及界限模糊的低密度水肿带。外伤性蛛网膜下腔出血，CT表现为脑池、脑沟等处不规则的高密度影。弥漫性脑肿胀表现为全脑密度普遍性增高，脑室缩小，脑池消失或中线移位。

八、鉴别诊断

1.脑挫裂伤与颅内血肿鉴别 颅内血肿患者多有中间清醒期，颅内压增高症状明显，神经局灶体征逐渐出现，如需进一步明确则可行CT扫描。

2.轻度挫裂伤与脑震荡 轻度脑挫伤早期最灵敏的诊断方法是CT扫描，它可显示皮层的挫裂伤及蛛网膜下腔出血。如超过48h则主要依靠脑脊液光度测量判定有无创伤后蛛网膜下腔出血。